Přihláška do SPAE

Kontaktní údaje

Jméno *

Příjmení *

E-mail *

Telefon *

Datum narození *

Zaměstnání

Ulice *

Č.p/č.o. *

Město *

PSČ *

Typ

Důchod přiznán na základě diagnózy *

Psoriasa vulgaris od roku věku

Psoriasa generalis od roku věku

Psoriasa artropatika od roku věku

Atopický exém od roku věku

Jiná forma psoriasy od roku věku

Diabetes 1. typu od roku věku

Diabetes 2. typu od roku věku

Vitiligo od roku věku

Projevují se záněty duhovky či rohovky? *

Jak často?